Мигрень: от правильной диагностики к адекватной терапии

А.П. Рачин, В.В. Осипова, Я.Б. Юдельсон, кафедра неврологии ФПК, Медицинская академия, Смоленск; отдел патологии вегетативной нервной системы и головной боли ММА им. И.М.Сеченова

Введение

Мигрень — один из наиболее распространенных вариантов первичной эпизодической головной боли, который в значительной степени нарушает качество жизни пациентов и является серьезной экономической проблемой. Мигрень не является обычным или «простым» заболеванием. Ее следует представлять как сложное многофакторное состояние, проявляющееся внезапно возникшими интенсивными головными болями в сочетании с комплексом неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений, механизмы возникновения которых еще до конца не изучены.

Мигрень — это расстройство, которым страдают пациенты (преимущественно женщины), не достигшие среднего возраста. Пик заболеваемости приходится на период между 25 и 34 годами. Распространенность мигрени колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%, а хотя бы один раз в жизни мигренозный приступ встречается у 25% женщин и у 8% мужчин. Более 85% пациентов, страдающих мигренью, переносят свой первый приступ до наступления 40-летнего возраста. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается.

По данным различных исследований, у 60-70% больных мигрень имеет наследственный характер, причем у 50-60% пациентов мигренью страдал один из родителей, и до 80% имеют по меньшей мере одного близкого родственника первой и/или второй линии родства с мигренью.

Мигрень имеет тесную связь с женскими половыми гормонами. Так, менструация является провокатором приступа более чем у 35% женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 ч от начала менструации, встречается у 5-12% пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в I триместре беременности, во II и III триместрах отмечается значительное облегчение головной боли вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов 60-80% пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.

Истинные патофизиологические механизмы возникновения мигрени остаются загадкой, несмотря на интенсивную исследовательскую активность данного направления. Раньше мигрень рассматривалась как преимущественно сосудистое страдание. В последнее время все больше свидетельств того, что вазодилатация и выброс болевых нейропептидов, возникающие во время приступа мигрени и обусловливающие ощущение боли, берут начало в коре головного мозга, т.е. имеют центральный механизм. Однако тот факт, что мигренозная головная боль начинается еще тогда, когда мозговой кровоток еще снижен, вступает в кажущееся противоречие с теорией прямого возникновения мигренозной цефалгии в результате вазодилатации.

В то же время показано, что при мигрени имеются повышенная чувствительность (сенситизация) нервных окончаний, иннервирующих сосудистую стенку и контролирующих диаметр внутримозговых сосудов, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга — с другой, что запускает комплексную последовательность событий, ведущих к реализации мигрени.

Клиническая картина

Клинические проявления мигрени могут быть разделены на 4 фазы, большинство из которых переходит одна в другую на протяжении всего мигренозного приступа.

Продромальный период (1-я фаза мигрени)

У 50% пациентов на протяжении предшествующего 24-часового периода могут отмечаться некоторые формы продромального периода. Предвестники головной боли развиваются постепенно, нечетко выражены, в связи с чем не всегда могут быть описаны пациентом самостоятельно и выявляются лишь при целенаправленном опросе.

Наиболее часто предвестниками мигрени являются:

• общая слабость или недомогание;
• обостренное или сниженное восприятие;
• снижение настроения или повышенная раздражительность;
• тяга к конкретной пище (сладкая или кислая еда);
• повышенная чувствительность к световым и/или звуковым раздражителям;
• чрезмерная зевота;
• повышенная активность или снижение работоспособности;
• затруднение речи;
• напряжение в области мышц шеи.

Аура (2-я фаза мигрени)

Мигренозному приступу в 10-15% случаев предшествует мигренозная аура — комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале мигренозной головной боли. По этому признаку различают мигрень без ауры (МБА, ранее «простая») и мигрень с аурой (МА, ранее «ассоциированная» мигрень). Не следует путать ауру с продромальными симптомами.

Рисунок 1. Разновидности зрительной ауры

Аура развивается в течение 5-20 мин, сохраняется не более 60 мин и с началом болевой фазы полностью исчезает. Наиболее часто встречается зрительная, или «классическая», аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсии, мушки, одностороннее выпадение поля зрения, мерцающая скотома или зигзагообразная светящаяся линия («фортификационный спектр»). Реже могут отмечаться односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром «Алисы в стране чудес»). Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность.

Мигренозная цефалгия (3-я фаза мигрени)

Мигренозный приступ может возникать под воздействием целого ряда провокаторов, среди которых ведущая роль принадлежит факторам, представленным ниже:

• эмоциональный стресс;
• погодные изменения;
• менструация;
• голод;
• физическая нагрузка;
• алкоголь;
• недостаток или избыток ночного сна;
• духота/запахи;
• зрительные стимулы;
• холод.

Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причем приступы чаще могут быть спровоцированы недосыпанием, реже избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты также могут «запускать» приступ мигрени: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра и продукты, содержащие дрожжи.

Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняется содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет.

Мигренозная боль, чаще пульсирующего характера, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза; иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. У большинства больных сторона боли может меняться от приступа к приступу. Строго односторонний характер боли нетипичен для мигрени и является показанием для дополнительного обследования с целью исключения органического поражения головного мозга. Продолжительность приступа у взрослых обычно колеблется от 3-4 ч до 3 сут и в среднем составляет 20 ч. При эпизодической мигрени частота приступов варьирует от 1 приступа в 2-3 мес до 15 в месяц; наиболее типичная частота атак мигрени — 1-2 или 3-4 в месяц.

Мигренозный приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, снижением аппетита; несколько реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитают находиться в затемненной комнате в спокойной тихой обстановке. Боль при мигрени ухудшается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице. Для детей и молодых пациентов типично появление сонливости, и после сна головная боль чаще всего бесследно проходит.

Постдромальный период (4-я фаза мигрени)

После того как стихает интенсивная мигренозная головная боль, многие пациенты переживают в течение последующих 24 ч период, когда они чувствуют себя «разбитыми», «изможденными» или «просто усталыми». Чем более продолжительна мигренозная атака, тем большее время составляет продромальный период.

Следует отметить, что в детской практике могут отмечаться так называемые предшественники мигрени — циклические рвоты (эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты), абдоминальная мигрень (расстройство, проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено) и доброкачественное позиционное головокружение (расстройство, проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают, в целом, у здоровых детей и так же внезапно проходят).

В то же время у 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям «мигрени без ауры», но возникающая более 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев, получила название хроническая мигрень и наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью и др.) составляет категорию осложнений мигрени.

Алгоритм диагностики мигрени

Для диагностики мигрени можно использовать простые диагностические алгоритмы, которые уже на этапе первого обращения пациента к врачу позволяют заподозрить мигрень, направить к профильному специалисту и/или назначить адекватную терапию (рис. 2).

Рисунок 2. Диагностический алгоритм мигрени

Диагностика мигрени

В отличие от многих других неврологических заболеваний у подавляющего большинства пациентов с мигренью для установления диагноза не требуется проведения дополнительных специальных методов исследования. Диагностика мигрени базируется на сведениях, которые врач-невролог получает при сборе анамнеза и изучении жалоб пациента, сопоставляя их с диагностическими критериями болезни, которые в настоящее время называются «определенными» или точными, что предполагает однозначность их трактовки, т.е. сводит к минимуму возможность их альтернативной интерпретации. Наличие точных или «определенных» критериев диагностики позволяет достичь универсального подхода к диагностике головных болей, а следовательно, «общаться на одном профессиональном языке». Ниже представлены диагностические критерии мигрени без ауры.

Диагностические критерии мигрени без ауры (Международная классификация головной боли, 2-е издание, 2003 г.)

1. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.
2. Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
3. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
   1. односторонняя локализация;
   2. пульсирующий характер;
   3. интенсивность боли от средней до значительной;
   4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
4. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
   1. тошнота и/или рвота;
   2. фотофобия или фонофобия.
5. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Мигрень в МКБ-10

После установления диагноза «мигрень» представляется важным соотнесение разновидности заболевания определенной рубрике Международной классификации болезни 10-го пересмотра, что должно способствовать учету пациентов, страдающих мигренью, и созданию реестра больных (табл. 1).

Таблица 1. Сопоставление разновидностей мигрени с шифрами МКБ-10

Код МКБ-10 NA ВОЗ Диагноз [G43] Мигрень [G43.0] Мигрень без ауры [G43.1] Мигрень с аурой [G43.10] Типичная аура с мигренозной головной болью [G43.10] Типичная аура с немигренозной головной болью [G43.104] Типичная аура без головной боли [G43.105] Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ) [G43.105] Спорадическая гемиплегическая мигрень [G43.103] Мигрень базилярного типа [G43.82] Периодические синдромы детского возраста — предшественники мигрени [G43.82] Циклические рвоты [G43.820] Абдоминальная мигрень [G43.821] Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста [G43.81] Ретинальная мигрень [G43.3] Осложнения мигрени [G43.3] Хроническая мигрень [G43.2] Мигренозный статус [G43.3] Персистирующая аура без инфаркта [G43.3] Мигренозный инфаркт [G43.3] + [G40.x или G41.x] Мигрень — триггер эпилептического припадка [G43.83] Возможная мигрень [G43.83] Возможная мигрень без ауры [G43.83] Возможная мигрень с аурой [G43.83] Возможная хроническая мигрень

Обследование пациента с мигренью

В подавляющем большинстве наблюдений объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (отмечаются не более чем у 3% пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляется напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах — так называемый миофасциальный синдром. В области лица это височные и жевательные мышцы, в области затылка — мышцы, прикрепляющиеся к черепу и мышцы задней поверхности шеи, мышцы надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Эти болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и боли в затылке и шее, а также создают предпосылки для развития сопутствующей головной боли напряжения. Нередко при объективном осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека) и др.

Однако в тех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в мигренозной природе приступов головной боли, необходимо провести тщательное обследование (КТ, МРТ и др.) больного с целью исключения органической причины цефалгии.

«Сигналы опасности» или «красные флажки» при мигрени

• Появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет.
• Проградиентно нарастающая головная боль.
• Внезапное возникновение новой, необычной для данного пациента тяжелой головной боли.
• Возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.
• Отсутствие смены «болевой стороны», т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне.
• Нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики.

Лечение мигрени

Традиционная терапия мигрени складывается из двух подходов: «программа-минимум» — купирование уже развившегося приступа и «программа-максимум» — профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.

Лечение приступа

Медикаментозную терапию следует проводить в зависимости от интенсивности мигренозного приступа, начиная с минимально эффективных дозировок, повышение или изменение которых возможно после лечения 2 или 3 мигренозных атак.

Для купирования острого приступа мигрени используется несколько групп препаратов: препараты с неспецифическим механизмом действия — анальгетики, НПВС (напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, парацетамол и пр.) и препараты со специфическим механизмом действия: селективные агонисты 5НТ1-рецепторов — триптаны и неселективные — препараты эрготаминового ряда. Так же сюда можно отнести и противорвотные препараты. Однако следует отметить, что на фоне самостоятельного частого приема анальгетиков может развиться лекарственная (абузусная) головная боль. Она может быть заподозрена у всех пациентов, предявляющих жалобы на ежедневные головные боли («у меня голова болит постоянно»). Привычка ежедневно принимать по несколько таблеток анальгетиков подтверждает это предположение.

Абузусная головная боль, вызванная обратным эффектом анальгетиков, является болезнью современного общества, где существует огромное количество безрецептурных анальгетических препаратов, широко рекламируемых в средствах массовой информации. При подозрении на злоупотребление лекарствами быстрая и полная отмена анальгетиков (при условии, что это ненаркотический анальгетик) является единственно эффективным лечением.

«Золотым стандартом», т.е. наиболее действенными средствами, способными снять интенсивную головную боль, являются так называемые триптаны — агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ1 — суматриптан, золмитриптан, элетриптан.

Эти препараты избирательно сужают расширенные во время приступа сосуды путем воздействия на 5НТ1-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии, а также в интрацеребральных сосудах каротидного бассейна. Триптаны нельзя сочетать с эрготамином, а также эта группа лекарственных препаратов противопоказана больным с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, различными аритмиями, атриовентрикулярной блокадой и неконтролируемой гипертонией.

Проводя подбор для пациента того или иного триптана, необходимо выбрать такой препарат, который обеспечивает не только быстрый эффект, но и способен предотвратить возврат головной боли. Наиболее близок к этим требованиям элетриптан. Он обладает оптимальным сочетанием быстрого эффекта и длительного контроля мигренозной боли, что обеспечивает его выраженную противомигренозную активность. В многочисленный клинических исследованиях, с участием более 10 000 человек, элетриптан показал, что по клиническому эффекту он превосходит другие триптаны, хорошо переносится, а при его применении отмечается низкая вероятность возврата головной боли (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка клинической эффективности триптанов

Препарат Уменьшение
головной боли (2 ч) Уменьшение тошноты,
фотофобии Рецидив
головной боли Нежелательные лекарственные
реакции Суматриптан 50 60 42 33 Золмитриптан 60 64 20 32 Наратриптан 42 68 20 31 Элетриптан 67 72 15 30

Цифры в таблице — количество больных. Из: Амелин А.В. Современная фармакотерапия приступа мигрени. Санкт-Петербург., 2005; с изменениями.

Режим дозирования лекарственного препарата Релпакс (элетриптан)

Для взрослых пациентов (в возрасте 18-65 лет) рекомендуемая начальная доза составляет 40 мг.
Если мигренозная головная боль купируется, но затем возобновляется в течение 24 ч, то Релпакс можно назначить повторно в той же дозе. Если необходима вторая доза, ее следует принимать не ранее чем через 2 ч после первой дозы.

Если первая доза Релпакса не приводит к уменьшению головной боли в течение 2 ч, то для купирования того же приступа не следует принимать вторую дозу, так как в клинических исследованиях эффективность такого лечения не доказана. При этом пациенты, у которых не удалось купировать приступ, могут дать эффективный клинический ответ при следующем приступе.

Если прием препарата в дозе 40 мг не позволяет добиться адекватного эффекта, то при последующих приступах мигрени может быть эффективной доза 80 мг. Суточная доза не должна превышать 160 мг.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Профилактика приступов

При большой частоте (более 3 тяжелых атак в месяц), продолжительности (более 48 ч) приступов показано профилактическое лечение, направленное на уменьшение частоты и тяжести атак. При этом необходимо курсовое лечение длительностью 2-3 мес. Своевременное назначение профилактического лечения позволяет предотвратить злоупотребление обезболивающими препаратами и развитие абузусной головной боли. Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и в целом улучшение качества жизни пациентов.

Медикаментозное профилактическое лечение мигрени включает препараты различных фармакологических групп, которые индивидуально подбирают каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей, а также патогенетических факторов заболевания. Наиболее широко используемыми являются:

1. -адреноблокаторы (метопролол 50 мг 2-3 раза в сутки, пропранолол 20-40 мг 3 раза в сутки);
2. блокаторы кальциевых каналов (флунаризин 5-10 мг на ночь, нимодипин 30 мг 3 раза в сутки);
3. антидепрессанты (амитриптилин 50-100 мг в сутки, сертралин 50-100 мг в сутки);
4. дезагрегантные дозы НПВП — ацетилсалициловая кислота (по 125-250 мг ежедневно в 2 приема), напроксен (250-500 мг 2 раза в сутки) и др.

В последние годы с целью профилактики мигрени все больше используются противосудорожные препараты (антиконвульсанты). Предпосылки применения этой группы препаратов лежат в общности патофизиологии, эпидемиологических и клинических характеристик эпилепсии и мигрени.

В последнее время все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессия, тревога, демонстративные и ипохондрические тенденции, состояние хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика. Только такой подход позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить их качество жизни.

Источник: Справочник поликлинического врача, № 1, 2007 г.